Komentovat Odbornou i laickou veřejnost nedávno zaujal případ hromadné alimentární nákazy, které propukla v domově mládeže ve Zlínském kraji. Jak se ukázalo, nákaza virového původu vznikla v zařízení školního stravování a s velkou pravděpodobností lze potvrdit, že se jako cesta přenosu uplatnil zeleninový salát. O neobvyklosti toho případu jsem na KHS ZK hovořil s epidemioložkou MUDr. Hanou Tkadlecovou (HT) a vedoucí odboru hygieny dětí a mladistvých Mgr. Ivanou Lukašíkovou (IL).
Známe nákazy z nedostatečně tepelně upraveného masa, z vajec, majonéz, ale ze zeleninového salátu?
HT: Může se to stát i ze zeleniny, není-li tepelně upravena a je-li v průběhu zpracování kontaminována,
IL: Je ale pravda, že nákaz ze zeleniny je ve srovnání s živočišnými produkty méně.
Jako původce této nákazy jste zjistili noroviry. V běžně dostupných přehledech je počet podobných nákaz velmi nízký.
HT: Neřekla bych, že norovirových nákaz je tak málo. Nejsou jen dost evidované. Noroviry způsobují krátkodobá onemocnění, mnoho lidí s tím ani nezajde k lékaři. Začaly se také diagnostikovat až v posledních letech a komplikuje to i potřeba odebrat potřebné množství vzorku stolice.
Prý se vyskytují převážně v zimním období.
HT: Ano, objevují se spíše v chladnějších měsících, ale evidujeme je v průběhu celého roku.
Jak jste v tom stravovacím zařízení k původci nákazy došli, jak vůbec v takovém případě postupujte?
HT: Na začátku dostaneme hlášení od lékařů, v tomto případě začali v průběhu noci studenti na internátě zvracet, v průběhu noci jich záchranka odvezla celkem 23. V jiných případech, kdy postižení nejsou soustředěni na jednom místě, vše zjišťujeme z hlášení jednotlivých lékařů nebo na základě hlášení z klinické laboratoře. Musíme určit společného jmenovatele: co měli nakažení společného, v jakém stravovacím zařízení jedli. Pak do takového zařízení vyrazíme.
IL: Naší výhodou je, že můžeme k podobným situacím přistupovat komplexně a bez časových prodlev. Od nás tam jede tým odborníků: oddělení hygieny dětí a mladistvých, oddělení hygieny výživy a samozřejmě epidemioložka, příp. odborník na pitnou vodu. Do tohoto domova mládeže jsme se dostali velmi rychle. Hlášení jsme obdrželi ráno a krátce poté jsme vyjeli, tedy do 36 hodin po požití jídla a několik hodin po vypuknutí nákazy.
Co v takové jídelně děláte?
HT: Když přijedeme na místo, tak se současně provede epidemiologické šetření a kontrola stravovacího provozu. Ta ovšem v tomto případě nezjistila žádná pochybení.
IL: Jde o jídelnu, v níž se stravují různé skupiny strávníků z mnoha škol, navíc je tam domov mládeže. Provoz mají velmi dobře zvládnutý a vědí, co mají dělat.
HT: Prováděli jsme stěry z prostředí, stěry z rukou, odběry potravin, odběry stolice u personálu, dělaly se i výtěry z krku a z nosu. Ptali jsme se lidí po zdravotních potížích, které mohli mít. Epidemiolog prostě musí zjistit co nejvíc informací.
IL: I když jdou na rozbor vzorky, které pocházejí z různých míst a od různých lékařů, laboratoře nám samy hned hlásí výskyt podezřelých výsledků. Naše KHS spolupracuje zejména se ZÚ Ostrava a komunikace tam funguje výborně. V případu, o kterém diskutujeme, bylo odběrů hodně, organizačně to bylo složité, ale velmi dobře zvládnuté.
Jak podstatná při odhalování původu infekce je pro vás znalost jejích příznaků, jestli strávník zvrací, má teplotu apod.?
HT: To je velmi důležité, každá nákaza se projevuje jinak. Zjišťujeme příznaky u nemocných, ale také například inkubační dobu. Virové infekce propukají velmi rychle, jejich inkubační doba je krátká, a protože tady bylo mimo průjem i zvracení a zvýšená teplota, naše podezření na viry bylo na prvním místě.
Za pravděpodobnou cestu, jak se noroviry dostaly ke strávníkům, jste označili zeleninový salát. Jak jste dospěli k tomuto závěru?
HT: Ve spolupráci s pracovníky Domova mládeže jsme rozdali všem jednoduchý dotazník, jehož cílem bylo zjistit časovou a místní souvislost různých jevů. Oceňuji, že ho poctivě vyplnili. Vrátilo se nám kole 400 dotazníků, odpovědi jsme zpracovali a vyhodnotili. Na základě statistického zpracování můžeme říct, že ti, co jedli zeleninový salát, měli více než 11x vyšší pravděpodobnost, že onemocní, než ostatní.
Odkud se ten virus mohl do jídla dostat? Mohlo to být ze samotné zeleniny?
HT: Na slupce zeleniny samozřejmě viry mohou být, např. z vody, kterou byla zelenina zalévána. Že by byly i uvnitř, to si nedokážu představit. Důležité je zeleninu dobře omýt pod tekoucí pitnou vodou. Tady byla jídelna napojena na vodovodní síť, voda tedy byla v pořádku. Kdyby nebyla, tak by museli onemocnět i lidé z okolí, což se v tomto případě nestalo.
IL: Kromě použití nezávadné pitné vody bych v rámci prevence ještě zdůraznila, aby kuchařka zeleninu nejprve omyla pod tekoucí pitnou vodou a pak ji zpracovávala ve vyčleněném prostoru a s použitím vyčleněných nástrojů. Také by si každý potravinář měl být vědom, že slupka tvoří na ovoci nebo zelenině přirozenou bariéru proti průniku kontaminace různé povahy. Jakmile se zelenina začne krájet, bariéra přestává fungovat a surovina se stává zranitelnější.
HT: Chtěla bych ještě podotknout, že viry se na zelenině nemnoží, k tomu potřebují živou buňku. Není to tedy jak u salmonelózy, kdy necháte pár hodin stát relativně bezpečný pokrm a bakterie se v něm pomnoží.
Další možný zdroj, vodu, jste již téměř vyloučili.
HT: Tady byla voda v pořádku. Když ale má jídelna vlastní zdroj vody (studnu), nebo na školách v přírodě, při pobytech na horských chatách s vlastním zásobováním, tam bývá situace horší, individuální zdroje pitné vody jsou mnohem zranitelnější.
Zbývá tedy nějaké porušení osobní hygieny.
HT: A to bylo pravděpodobnou příčinou i zde. Někdo z personálu byl v předchozích dnech v kontaktu s noroviry, např. se nakazil doma. Nemusel o tom vůbec vědět, mohla to být i malá nákaza, bolest břicha apod. Mohlo to být i před více dny, protože tyto noroviry se vylučují ve stolici ještě dlouho po ukončení nemoci, třeba i 10 dnů. Dotyčný tyto viry přinesl do jídelny a z něho se dostaly na salát. Konkrétní pochybení se nám však nepodařilo prokázat.
Jak mohlo k přenosu virů dojít?
HT: Pravděpodobně rukama, viník neměl pořádně umyté ruce. Noroviry jsou extrémně infekční, na vypuknutí nákazy stačí velmi malá dávka, ne jak u salmonel.
IL: Tady existuje jediná možnost: umývat si pořádně a často ruce, rozhodně ne v kuchyňském dřezu, z preventivního hlediska je vhodné používat navíc desinfekční přípravky nebo rukavice, zejména pokud se jedná o potraviny, které se dále tepelně neopracovávají.
Zelenina se ve výživě dětí považuje za velmi důležitou potravinu. Nejsou rizika spojená se zeleninovými saláty příliš velká?
HT i IL: Zeleninové saláty ve školních jídelnách určitě ano, ať je jídelny dělají! Musí si ale být vědomy možných rizik a dobře se jim bránit.
Jaká jsou tedy pravidla pro přípravu bezpečných zeleninových salátů?
HT: V prvé řadě je potřeba si uvědomit, že riziko tam je a že v procesu přípravy salátu není tepelná úprava, která by případné mikroorganismy zničila. Saláty by měl připravovat absolutně zdravý člověk. Pozor by si měl dát i ten, který nemá žádné potíže, ale má třeba někoho doma, kdo má nevolnost, bolí ho břicho.
IL: Mimo zdravotní stav potravinářů je ale nutné řešit podmínky pro osobní hygienu a její správnou realizaci, dále správnou provozní praxi a samozřejmě školení pracovníků. Ruce si je nutné pořádně umývat: pod tekoucí teplou vodou, tekutým mýdlem a správně osušovat. Těm, kdo připravují saláty, lze doporučit i desinfekci na ruce, nebo použít při práci jednorázové rukavice. K rukavicím ale upozornění: jejich použití nijak nesnižuje potřebu umytí rukou, a bezpečné je jen jejich jednorázové použití.
Řada kuchařek ale řekne, že toto všechno zná, že je jim to jasné.
IL: I když je správné mytí rukou nejjednodušší a nejlevnější cestou prevence nákaz z potravin, i když je jim to jasné, tak se v jídelnách setkáváme s tím, že jsou nefunkční baterie, umyvadla jsou nevhodně umístěná, teplá voda není teplá, jednorázové ručníky jsou uloženy volně, tedy nejsou řádně chráněné a v neposlední řadě mají některé kuchařky na rukou prsteny, čímž se efekt mytí podstatně snižuje.
Kuchařek je v jídelnách málo a jejich zastupitelnost v případě obtíží je v řadě případů nemožná.
HT: Uvedu jiný případ, který jsme měli. Kuchař přišel do práce se zdravotními obtížemi a chtěl jít domů. Vedoucí mu to nepovolil, až prý dodělá práci. Kuchař v průběhu směny musel několikrát na WC, vše dovařil, ale jídlo kontaminoval a nakazil 70 lidí, včetně vedoucího.
IL: V jídelnách by měly být připraveny postupy, jak takové situace řešit. Kuchařky by měly znát příznaky takových infekcí, měly by dokázat posoudit svůj zdravotní stav. Musí vědět, komu a jak se hlásit v případě, že cítí riziko.
HT: Já lidi v jídelnách považuju za hrdiny. Musí být velmi odvážní. Protože když vaříte doma a něco se vám nepovede, onemocní čtyři lidé, v jídelně je to mnohem horší.
Redakce portálu Jídelny.cz děkuje vedení Krajské hygienické stanice Zlínského kraje za nevšední pochopení při přípravě tohoto rozhovoru.
Ing. Pavel Ludvík je vedoucím redakce portálu Jídelny.cz
Diskuze