Listerióza člověka – stále aktuální onemocnění z potravin

V období posledních měsíců jsme svědky zvýšeného výskytu případů listeriózy člověka u nás. Prostřednictvím médií pronikají na veřejnost zprávy o výskytu nových případů, ale i o nálezech původce (Listeria monocytogenes) v potravinách některých výrobců. Zveřejňovány jsou kusé, někdy velmi nepřesné informace, týkající se rovněž cirkulace původce v přírodě i jeho role v organismu zvířat a způsobech jeho přenosu směrem k lidem a vzniku infekce člověka. Informační chaos v médiích, zejména bulvárních, souvisí s naší nedostatečnou praktickou zkušeností s bojem proti této alimentární nákaze a podceňováním původce, vzhledem ke stále nízké úrovni našich znalostí o jeho patogenitě pro člověka. Obávám se proto, že ani odborná veřejnost nemá v současné době potřebné informace, které by umožnily příslušným orgánům nejenom rychlý, ale především systematický a účinný preventivní zásah.

Listerióza – zoonóza
Listerióza patří dnes mezi významné zoonózy, což jsou podle obecné definice onemocnění nebo infekce přenosné ze zvířat na člověka, kdy infekce může být získána přímo od zvířat, nebo prostřednictvím kontaminovaných potravin. Z celkem 16 sledovaných zoonotických onemocnění u obyvatel EU v roce 2005 byla podle počtu zaznamenaných případů listerióza pátou nejčastější infekcí, po kampylobakterióze, salmonelóze, yersinióze a infekcích vyvolaných verotoxinogenními kmeny E. coli.

Potraviny – zdroj infekce
První důkazy o tom, že zdrojem infekce člověka mohou být potraviny kontaminované bakterií druhu Listeria monocytogenes pochází z Německa z počátku 60. let minulého století. Je zajímavé, že až do poloviny 80. let bylo k dispozici jen málo spolehlivě ověřených údajů o alimentárním způsobu infekce lidí, a proto zůstávala listerióza jen na okraji zájmu zdravotních služeb, ale i WHO (Světové zdravotnické organizace). Teprve zvýšený výskyt jednotlivých případů listeriózy a první epidemie, které byly zaznamenány u lidí koncem 80. let ve Švýcarsku, USA a Velké Británii, vedly k poznání, že hlavním zdrojem infekce jsou potraviny určené k přímé spotřebě, nikoliv kontakt se zvířaty, jak se původně předpokládalo. Tehdy však už nešlo o alimentární infekce z tepelně neupraveného, čerstvého mléka, ale o vysoce ceněné sýry vyráběné tradičním způsobem z nepasterizovaného kravského mléka na rodinných farmách ve Švýcarsku, nebo měkké sýry připravované z pasterizovaného mléka v USA. Vůbec největší epidemii zaznamenali ve Francii v roce 1992, kdy listeriózou onemocnělo celkem 286 lidí. K tomu se řadily další jednotlivě se vyskytující případy onemocnění, čímž celkový počet nemocných listeriózou dosáhl neuvěřitelných 703 případů. V té době již došlo k zásadnímu zlomu v pohledu na zdroje infekce člověka. Byly to potraviny, dříve nepodezřívané z kontaminace L. monocytogenes, zpracované a skladované moderním způsobem tak, aby mohly být použity pro přímou spotřebu. Výskyt souvisel se zpracováním surovin živočišného i rostlinného původu, kde se ve výrobním postupu využívalo chlazení za účelem prodloužení doby spotřeby potravin. Překvapujícím závěrem, vyplývajícím z epidemií ve Francii a USA, ale i trvale zvýšeného výskytu neepidemických případů listeriózy lidí vzniklých v důsledku infekce z potravin, bylo poznání, že nepříznivý stav je především výsledkem činnosti člověka v procesu výroby a skladování (distribuce) potravin. Jak se dodatečně prokázalo, kontaminované potraviny neprocházely tepelnou úpravou ve vlastní výrobě, ani přímo před konzumací. Oproti předpokladům se nepotvrdily některé původní hypotézy o tom, že zvýšený výskyt těchto případů souvisí se zásadní změnou virulence původce infekce (L. monocytogenes). Mikrob sám jenom „ukázal“ schopnost adaptovat se na podmínky vytvořené výrobcem potravin. Dokázal využít jedinečnou cestu v potravním řetězci, která byla bez překážek (například tepelné úpravy), cestu vytvořenou člověkem, ve snaze vyrobit potravinu připravenou k okamžité spotřebě. Dalším zásadním poznáním také bylo, že největší epidemie ve Francii (1992) byla způsobena shodným klonem druhu L. monocytogenes, který nebyl unikátní pro Francii. U nás jsme jej prokázali například v mandlích skotu, který byl poražen již v roce 1987. Tedy několik let před tím, než došlo k epidemii, ve které byl zdrojem infekce výrobek označený jako „vepřový jazyk v aspiku“. Z výsledků některých výzkumných studií v Evropě bylo zřejmé, že tzv. „epidemické klony“ se vyskytovaly v různých zemích, ale příležitost ke kontaminaci velkých šarží potravin dostaly jen ve Francii a USA.

Vznik a závažnost onemocnění člověka
Onemocnění, které vyvolává L. monocytogenes u člověka po příjmu kontaminovaných potravin, je velmi závažné vzhledem k tomu, že původce proniká do nitra buněk a jako nitrobuněčný parazit přežívá skrytý v buňkách imunitního systému. Pokud však nedojde k včasnému zničení napadeným organismem, původce dále nepozorován postupuje až do mozku, kde vyvolá zánět mozkových blan. Proto je listerióza člověka velmi vážným onemocněním, při kterém dochází k postižení životně důležitých orgánů a procento úmrtnosti je velmi vysoké (až 30 %) bez ohledu na kvalitu lékařské péče. Nic na tom nemění fakt, že počet případů přepočtený na milion obyvatel je velmi nízký, na rozdíl od salmonelózy. Pro vznik infekce člověka je důležité především množství původce v potravině (i když přesná infekční dávka pro člověka není známá), ale také stav imunitního systému jedince, který dávku pozřel. V mimořádném riziku infekce jsou především jedinci se sníženou imunitou v důsledku jiné, závažné primární choroby, například cukrovky, gravidní ženy, ale i novorozenci, malé děti do 4 let a senioři starší 65 let. Vůbec nejvyšší procento případů se trvale zaznamenává u jedinců, jejichž věk přesáhl 70 let.

Výskyt listeriózy člověka a zvířat
Pro představu uvádím, že v roce 2005 bylo v členských státech EU zaznamenáno dohromady 1 439 případů humánní listeriózy. Incidence tedy dosáhla 3 případy na 1 000 000 obyvatel, což bylo velmi podobné předchozím létům (2003 a 2004). Mimořádné zvýšení počtů případů však bylo zaznamenáno u našich sousedů v Německu, a to přibližně o 72 % ve srovnání s rokem 2004. Vysoká incidence byla zjištěna také v dalších zemích s rozvinutou potravinářskou technologií a výrobou, jako jsou Dánsko, Belgie, Finsko a Holandsko. Je typické, že listeriózou v EU onemocněli nejčastěji lidé starší 65 let (53 % případů), zatímco nejnižší byly počty infikovaných ve věku od 5 do 14 let a od 15 do 24 let. Můžeme tedy konstatovat, že školní mládež je ve věkových skupinách, kde bylo zaznamenáno nejméně onemocnění. Příznivé pro hromadné stravování je také zjištění, že většina případů infekcí měla sporadický výskyt, což odpovídá infekci získané při stravování doma.

Ve srovnání s člověkem je výskyt listeriózy přežvýkavců, kteří jsou ze zvířat nejvnímavější, stále velmi nízký. Tato zvířata, především ovce a kozy, se mohou infikovat při zkrmování senáží nebo siláží, ve kterých dochází k pomnožení původce z důvodů jejich kažení při pH vyšším než 6,5. Potravinová zvířata (ovce, kozy, skot) jsou tedy nejčastěji vystavena riziku infekce prostřednictvím kontaminovaného krmiva. Zdrojem infekce není pouhá přítomnost L. monocytogenes ve stájovém prostředí, kam se dostává nepravidelně výkaly z těla dočasných bacilonosičů a kde může přežívat i delší dobu. Hnůj nebo výkaly s obsahem listerií se však dostávají do půdy při hnojení polí, případně zahrádek a vysvětlují tím nález L. monocytogenes na různých rostlinách, včetně zeleniny. Dochází tak k určité cirkulaci původce zpět směrem ke zvířeti a člověku.

Dnes je mimo jakoukoliv pochybnost, že pro člověka je zásadním zdrojem infekce kontaminovaná potravina, a cestou nakažení její pozření. Pokud by tomu tak nebylo, byla by většina ošetřovatelů a chovatelů hospodářských zvířat, ale i domácích miláčků (například velmi citlivých králíčků), v trvalém riziku infekce. Nejinak by tomu bylo i u pracovníků jatečných a bourárenských provozů, včetně řezníků zpracovávajících hovězí, vepřové a drůbeží maso. Listerióza, jak dnes víme, není profesní choroba pro nikoho ze zaměstnanců v potravním řetězci. K infekci musí dojít pozřením mikroba v pokrmu, který byl kontaminován. Nicméně proces zpracování surovin živočišného původu (maso, mléko) a následná výroba některých potravin jsou pod trvalým rizikem výskytu L. monocytogenes, zvláště pokud suroviny nebyly zabezpečeny před kontaminací během prvotního zpracování a nebo nebyly dostatečně tepelně opracované.

L. monocytogenes v potravinách
V současnosti je dobře známo, které potraviny jsou rizikové z hlediska výskytu a množení L. monocytogenes. Jde především o nepasterizované, syrové mléko, kde se může původce množit během chlazení při jeho skladování, dále pak mléčné výrobky pocházející z mléka ošetřeného pasterací, maso, ale zejména masné výrobky. Bez rizika nejsou ani potraviny obsahující zpracovanou zeleninu. Největší riziko stále vykazují, vzhledem ke zvýšené konzumaci některými osobami, měkké sýry zrající pod mazem, a z masných výrobků tepelně neupravené výrobky, dále různé paštiky, ale i uzenářské výrobky s vysokým obsahem volné vody (měkké salámy a párky). Zvláštní kapitolu představují potraviny rostlinného původu, kde jsou na rozdíl od salmonel listerie přítomny primárně. Jde především o zeleninové saláty s obsahem vody použité při jejich mytí, zvláště pak saláty, kde nebylo sníženo pH jejich okyselením.

Jak poznáme, že se v potravině vyskytuje a případně množí L. monocytogenes?
Přítomnost nízkých i vysokých počtů L. monocytogenes v potravinách nemá vliv na jejich kažení. Takové potraviny jsou tedy senzoricky nezávadné a přítomnost původce odhalí pouze časově náročné mikrobiologické vyšetření. Navíc pro výskyt původce v potravinách je charakteristické i to, že nebývá rozmístěn rovnoměrně v celém objemu. Je to způsobeno tím, že se množí především v potravinách, které mají dostatek volné vody, kterou právě L. monocytogenes využívá k aktivnímu pohybu a prostředí, kde není příliš kyselé pH. Přitom L. monocytogenes obvykle neproniká do hlubších vrstev potraviny, množí se na jejím povrchu, ale nejvíce několik milimetrů pod ním, kde nachází optimální atmosféru s nižší tenzí kyslíku. Jak se opakovaně ukázalo, L. monocytogenes se proto množí především pod obalem rizikových potravin, kde je prostředí vlhčí, s menším obsahem kyslíku než v atmosféře. Podstatné je, že růst mikroba v potravinách skladovaných při nižších teplotách zastaví jen nedostatek volné vody. Mikrob však velmi dobře roste v potravinách vakuově balených i potravinách obohacených atmosférou CO2 , pokud tato nepřekročí 60 %. L. monocytogenes se snáze množí v potravinách, které byly v určité fázi tepelně upraveny (vařené masné výrobky, ale i mléko po pasteraci) a kde došlo ke zničení jiných konkurenčních bakterií, související například s kažením potravin. Pro takové případy je typické, že ke kontaminaci potravin dochází přímo v procesu výroby, kde dochází ke křížení nečistého a čistého provozu, případně porušování jiných zásad.

Jaký je výskyt L. monocytogenes v potravinách?
Příkladem výskytu může být vyšetření potravin v EU v roce 2005 zaměřené na L. monocytogenes a sledovalo různé výrobky určené k přímému konzumu. Největší část vzorků s nálezem, včetně těch, které obsahovaly více než 100 bakterií v 1 gramu, byla zjištěna v potravinách v kategorii rybích výrobků, kde byla pozitivita 7,5 % vzorků z 8 155 vyšetřených. Ve srovnání s tím bylo takových masných výrobků jen 2,7 % z celkového počtu 13 481 vyšetřených, sýrů dokonce velmi málo(0,6 %). Na této nízké úrovni byla pozitivita také u potravin určených k přímé spotřebě původem ze zeleniny a ovoce.

Čerstvé mořské i sladkovodní ryby jsou nejčastěji kontaminovány L. monocytogenes v procesu prvotního zpracování vodou z prostředí závodů používanou k oplachování. Mnoho studií zabývajících se zpracováním sladkovodních i mořských ryb ukázalo, že sanitace a čisticí postupy odstraňují mikroba z výrobní linky, avšak velmi často dochází k opakované kontaminaci linek z povrchu zamražených ryb po jejich rozmražení. Nejvíce však dochází ke kontaminaci při uzení ryb, zejména lososa, ať již studeným, nebo teplým kouřem. Další riziko představuje kontaminace nikoliv výrobní, ale balicí linky.

Dlouhodobé zkušenosti s některými potravinami u nás ukazují, že z mléčných výrobků je častý nález L. monocytogenes v měkkých sýrech zrajících pod mazem. Tato pozitivita souvisí s kontaminací surovin (tvaroh, sýřenina), nebo prostředí zracích sklepů. Zejména tradiční zrací sklepy jsou velkým rizikem kontaminace výrobků z nepředvídatelných zdrojů, jako je například kondenzní voda odkapávající ze stropů a případně regálů. Pro představu o schopnostech mikroba přežívat v prostředí, je možno zmínit vlhké dřevo stojanů ve zracích sklepích, kde mikrob přežíval povrchovou dezinfekci účinným prostředkem tím, že byl v hloubce vlhkého dřeva. Po dezinfekci se postupně přemístil na povrch, kde se pohyboval ve směru bílkovin uvolňujících se z čerstvé sýrové hmoty, kterou následně kontaminoval. Právě L. monocytogenes byla jednou z bakterií, která přispěla k výměně materiálů ve výrobě potravin, tedy dřeva, za plasty nebo nerezovou ocel, ale i dřevěných desek na krájení za plastové v kuchyních veřejného stravování. Velmi úspěšným způsobem přenosu v sýrárnách je také manipulace se sýry bez ohledu na jejich šarže. Tzv. křížová kontaminace je velmi častým způsobem přenosu kultur mikroba nejenom ve výrobnách, ale i v kuchyních.

Zaměstnance stravovacích zařízení určitě nejvíce zajímají kuchyně a rizika, která můžeme očekávat. Z tohoto hlediska jsou nejvíce prozkoumány kuchyně ve francouzských domácnostech. Při rozsáhlých šetřeních provedených v 90. letech byla porovnávána situace v domácnostech osob, které listeriózou onemocněli, oproti negativní kontrole, kde historie infekce chyběla. S vysokou průkazností se ukázalo, že v domácnostech infikovaných osob byla v ledničce nejméně jedna potravina s obsahem L. monocytogenes. V takové lednici, která se běžně nedezinfikuje, se předpokládá křížová kontaminace dalších potravin, přestože jsou baleny. Ledničky a jejich prostředí jsou tedy základním místem, kde se původce množí a kde může křížově kontaminovat další potraviny. Ve veřejném stravování jsou obdobou chladicí boxy, kde vlhko a teplota vytváří předpoklady k množení L. monocytogenes. V souvislosti s tím je třeba připomenout, že „ohřívání“ sýrů a paštik vychlazených v lednici na pokojovou teplotu před servírováním je postupem, který mimořádně povzbudí L. monocytogenes. Zvýšení teploty z chladicí na pokojovou přivádí buňky L. monocytogenes do stavu neobvykle rychlého dělení, které může dosáhnout kritických hodnot pro infekci. Doporučuje se proto při stolování uchovávat potraviny v lednici a k jídlu předkládat jen taková množství, která budou beze zbytku konzumována.

L. monocytogenes v potravinářské technologii a chladicím řetězci
Pozorujeme-li v současnosti zvýšený výskyt L. monocytogenes v potravinách, není to nic jiného, než následek postupující obnovy staré, nevyhovující technologie. V uplynulých letech byla potravinářská výroba u nás výrazně změněna použitím moderních technologií a nových materiálů, které mikroba nikterak neomezují. Je jisté, že k růstu mikroba při výrobních technologiích dochází v podobě biofilmu, což je nesmírná komplikace. Pro pochopení této situace si můžeme představit například mlýnské kolo, které je celé zbarveno zeleně, protože je porostlé vodními řasami, rostoucími v souvislém biofilmu. Po průtoku takovým zeleným mlýnským kolem bude odtékající voda zcela jistě obsahovat buňky řas, které se budou vodním tokem dále šířit. Fakt je, že největší příležitost k růstu dostaly na vodním kole, kde se mohly ve vlastním biofilmu množit a chránit vzájemně před účinky vnějších faktorů. Podobně biofilm L. monocytogenes, který je však neviditelný, tvoří silné vrstvy mikrobiálního porostu, který je možno odstranit jen mechanickou očistou a následnou dezinfekcí. Pokud však biofilm zůstává na povrchu výrobní technologie, mikroby se uvolňují a kontaminují výrobek, který se zpracovává. Ideálním materiálem pro tvorbu biofilmu v případě L. monocytogenes je tedy dřevo, bohužel ani na oceli se této schopnosti nevzdává, pokud na jejím povrchu nachází bílkoviny a dostatek vody. Bez ohledu na materiál má mikrob vzhledem k širokým možnostem získávání živin schopnost množit se v různých podmínkách a proto se vyskytuje všude v přírodě. Setkáme se s ním na rostlinách, ale i v odpadních vodách, včetně výlevek v kuchyních. Roste v rozmezí teplot od 4 do 39 oC s optimem kolem 28 oC, přičemž teploty pod 0 oC jej konzervují. Mražením tedy nedochází ke snižování počtů bakteriálních buněk obsažených v surovině nebo potravině a proto jsou někdy suroviny rozmražené zdrojem kontaminace ve výrobních závodech. Na rozdíl od většiny jiných bakterií, včetně salmonel, vytváří chladicí proces podmínky pro selekci L. monocytogenes a dalších listerií. Můžeme tedy konstatovat, že v chladicím řetězci, který směrem od výroben pokračuje obchody, restauracemi a končí v domácnostech, se trvale upřednostňuje možnost udržení, ale i zvýšení počtů L. monocytogenes v potravině.

Možnosti prevence výskytu L. monocytogenes v potravinách
Zdá se tedy, že jsme vytvořili podobné podmínky jako ve vyspělých zemích, a právě tyto podmínky usnadňují cestu pro šíření L. monocytogenes potravním řetězcem až k člověku. Nyní se musíme zamyslet nad tím, jak zabránit vstupu L. monocytogenes do tohoto řetězce, nebo jak přerušit takový průnik, aby člověk nebyl v riziku z infekce.
Tlumení růstu L. monocytogenes v potravinách je běžným postupem používaným některými výrobci v USA. Velkým problémem však spočívá v tom, že selektivní účinek látek je různý při určitých teplotách. Proto je stále nejspolehlivější způsob likvidace L. monocytogenes v potravinách založen na tepelné úpravě, která vychází z toho, že mikrob není termostabilní. Teploty doporučované pro takové zpracování však musí být bezpodmínečně dodrženy i v jádře potravin.

Vzdělávání výrobců a spotřebitelů potravin
S nebývalým nárůstem případů listeriózy člověka z potravin se nemůžeme smířit. Měli bychom nejenom hledat příčiny, ale i východiska do budoucna. Jedním z nich je vzdělávání výrobců, ale i spotřebitelů. Vzdělávání spotřebitelů je jedním z hlavních cílů EU v boji proti infekcím z potravin. Jde o proces, kterým se má zlepšit znalost rizik souvisejících s některými potravinami, ale současně se dozvědět, kam jít pro pomoc. EU jde cestou zvyšování bezpečnosti potravin pro své obyvatele, a to nejenom z hlediska právních předpisů, ale i dostatku informací o možných rizicích vzniku infekce z potravin, a jak postupovat, aby takováto rizika byla minimalizována. Strategie pro bezpečnost potravin vychází mimo jiné z nezávislého a veřejně dostupného vědeckého poradenství.
Úlohu by měla převzít i média, zejména v kritických momentech, namísto zastrašování spotřebitele. Na druhé straně musí být jasný i postoj úřadů pověřených dozorem nad kvalitou potravin. Ze zahraničí známe dost případů, kdy první reakce těchto úřadů byla odpovídající, ale dlouhodobé řešení chybělo.

Prof. MVDr. Jiří Smola, CSc., Fakulta veterinárního lékařství VFU Brno